近年、高齢化社会を迎えるなか、80歳までに3人に1人は帯状疱疹になるとも言われています。帯状疱疹は発症後に神経の損傷をきたしてしまうと神経障害性疼痛（帯状疱疹後神経痛、post-herpetic neuralgia：PHN）が残ることもあるため、抗ウイルス薬による早期治療が大切な疾患です。また、本年度より高齢者帯状疱疹予防接種が予防接種法令においてB類の定期接種に位置付けられたため、みなさんも情報に触れる機会が増えてきたこともあり、診療の中でも帯状疱疹に関する相談やご質問にお答えする機会が増えています。
今回は、帯状疱疹の近年の動向、発症の原因や経過、予防接種と抗ウイルス薬による治療について、かかりつけ医・皮膚科専門医・薬剤師それぞれの視点から解説したいと思いますので、ご興味のある方はご参照いただきますようお願いします。
院長 足羽 敦子
【かかりつけ医からの解説とアドバイス】
①帯状疱疹が増加した理由（高齢化社会、水痘ワクチン定期接種化の影響について）
従来、帯状疱疹の年齢別の発症率は10歳台と50～60歳台での二峰性のピークが見られ、20～40歳代の子育て世代では発症率が低い傾向にありましたが、近年は子育て世代の発症率も増加しています。
帯状疱疹の発症率の増加には、社会の高齢化と、2014年から開始された水痘ワクチンの定期接種化が影響している可能性があります。
水痘ワクチンの定期接種化以前は、水痘（水ぼうそう）にかかった子どもが水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV：varicella zoster virus）ウイルスを空気中に排出し、それをすでに水痘に罹患した周囲の保護者や祖父母などが吸い込むことによって自然な形で免疫を獲得する効果（ナチュラルブースター効果）が得られていたと考えられています。しかし、2014年に水痘ワクチンが定期接種化されてからは水痘にかかる子どもが激減し、ナチュラルブースター効果が得られなくなった子育て世代での帯状疱疹が増加してきた可能性があります。
②近年増加した別の理由（新型コロナウイルスの影響について）
近年のコロナ禍では、マスクなどの感染症対策によって空気感染が抑制されたために水痘などの気道系のウイルス感染症が激減し、子どもと接する保護者や祖父母世代がナチュラルブースター効果を得られず帯状疱疹を発症しやすくなった可能性もあります。
また、新型コロナウイルス感染症の患者、ワクチン接種者では帯状疱疹が発症しやすくなることも報告されています。発症の引き金は不明ですが特異的細胞性免疫が低下したときに、潜伏感染していた帯状疱疹ウイルスが再活性化し、帯状疱疹が発症すると考えられています。日常の診療では、農作業の繁忙期、学生であれば運動会や文化祭などイベント疲れ、成人では仕事が多忙であったなど、数日間の軽微な疲労やストレスがあったという患者が見受けられます。ですから、診療の際には日常生活においてなんらかのストレスがなかったかを聴取するようにしています。
日常生活でのストレスの訴えがない場合でも、リウマチなどの自己免疫疾患、悪性腫瘍、重症感染症、免疫抑制薬や抗癌剤の服薬により細胞性免疫が低下している場合には、帯状疱疹を発症しやすく、また重症化もしやすくなるため、このような患者さんに対しては常に兆候がないかを確認しながら、早期発見と速やかな治療開始に心がけています。
③典型的な症状について（痛みや発疹は片側神経の走行に沿って現れる特徴があります）
帯状疱疹では、デルマトーム（皮膚分節知覚帯）と呼ばれる神経の走行に沿って痛みが発生します。神経の走行は身体の左右に分かれているため、多くの場合、片側性に症状が現れます。好発部位は肋間神経（鎖骨の下からおへそ）、三叉神経の第一枝（目の上の領域、おでこから髪の生えている頭頂から側頭部）、腰部・坐骨神経領域（お尻、太もも）などです。
典型的な症状の経過としては、チクチクとした痛みが発生し、やがて水ぼうそうのような水疱や紅斑がぽつぽと神経に沿って片側性に現れます。
帯状疱疹の合併症として、眼の神経の障害や結膜炎、角膜炎から急性網膜炎を起こし失明するケース、めまいや聴覚障害、顔面神経麻痺をきたすラムゼイハント症候群、神経障害性疼痛などがあります。ごくまれですが、脳炎や髄膜炎による死亡例もあります。
④帯状疱疹の予防を目的としたワクチンについて
生ワクチンである乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン」と、乾燥組換え帯状疱疹ワクチンであるシングリックス筋注用の2つがあります。（免疫低下例には生ワクチンは禁忌です）
＜生ワクチン＞
ビケンの有効成分は弱毒生水痘ウイルス岡株で、効能効果は「水痘の予防」および「50歳以上の者に対する帯状疱疹の予防」です。2016年に帯状疱疹の発症予防にも適応が拡大されました。
高齢者に接種した場合、50歳台は93.8%（15/16例）、60歳台は91.6%（11/12例）、70歳台は78.6%（11/14例）で水痘・帯状疱疹ウイルスに対する細胞性免疫が上昇したと報告されています。
なお、50歳以上の者に対する帯状疱疹の予防において、明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する者や免疫抑制をきたす治療を受けている者は、生ワクチンによって水痘を発症するリスクがありますので、接種不適当者となります。
＜サブユニットワクチン＞
シングリックスは、すでに水痘帯状疱疹ウイルスに対する免疫を有する人に対する帯状疱疹予防のためのワクチンです。
接種対象者は、帯状疱疹に罹患するリスクが高いと考えられる18歳以上の人で、疾病または治療による免疫不全、免疫機能低下例、または免疫機能が低下する可能性がある方々となっています。生ワクチンとは異なりウイルス株を含まないため、免疫不全や免疫機能低下例にも接種することが可能です。接種回数が2回で生ワクチンよりも高額です。有効性は［1－相対リスク（プラセボ群に対するシングリックス群の発症率の比）］×100で表されますが、50歳以上での有効性は97.2％、70歳以上での有効性は89.8％と報告されています。
専門的な表現になりますが、高齢者では制御性T細胞（Treg）やPD-1を発現したexhausted T細胞（疲弊T細胞）が多く、また炎症（inflammation）と老化（aging）によるインフラメイジング（inflammaging）が生じ、抗原非特異的な炎症が皮膚の表面で持続しているため、ワクチンによる免疫が獲得しにくいといわれています。サブユニットワクチンではアジュバントが炎症を起こし自然免疫を活性化することにより獲得免疫も惹起させていると考えられるため有効率も向上しています。
⑤抗ウイルス薬による速やかな治療と疼痛治療について
＜抗ウイルス薬＞
帯状疱疹は、VZVの増殖や炎症による神経の損傷によって神経障害性疼痛をきたすため、神経障害性疼痛を回避するためにも、一刻も早い抗ウイルス薬の服用が必要です。抗ウイルス薬は、内服薬と静注薬がありますが、当院では内服薬での治療を優先しています。また、内服薬の選択において抗ウイルス効果の高さと腎臓への配慮からアメナメビルを主に処方しています。腎機能に対する懸念の無い方の場合は、アメナメビルより薬価が安いバラシクロビルを選択することも可能なので、診察の際にご希望をお伝えいただければと思っています。なお、抗ウイルス薬の内服と抗ウイルス薬の外用薬の併用は基本的には行いません。
重症例、免疫機能低下例、デルマトームを超えて皮疹がみられる汎発疹の患者では、入院治療が必要となるため専門医療機関へ紹介させていただきます。
＜疼痛治療薬＞
帯状疱疹に伴う疼痛には、炎症によるおよそ2週間までの急性期疼痛と、2週間以降の神経障害性疼痛があります。急性期疼痛に対しては、ロキソプロフェンなどのNSAIDsとアセトアミノフェンが選択肢となります。腎障害を回避する必要のある方には主にアセトアミノフェンを処方します。
神経障害性疼痛に対しては、プレガバリン（リリカ）やミロガバリン（タリージェ）の服用を推奨していますが、それでも痛みを抑えきれない場合には、神経ブロック注射が可能な専門医療機関へ紹介させていただきます。
帯状疱疹に対する抗ウイルス薬の服薬指導では、アメナメビルでは食事を摂取してからの服薬を指導すること、また核酸アナログ系の抗ウイルス薬では患者さんに腎機能障害がないかを薬剤師さんからもあらためて確認していただくことが重要です。
また、抗ウイルス薬がアメナメビルであれば疼痛に対してNSAIDsを使用しても問題ありませんが、NSAIDsの腎障害については十分に配慮し、疼痛治療薬の処方内容にも注意していただくとよいと思います。
帯状疱疹の患者さんが神経障害性疼痛をきたさないためには、抗ウイルス薬による早期治療がとても大切ですのです。抗ウイルス薬や疼痛治療薬についてさらに理解を深めていただき、薬剤師さんから適切な服薬指導をしていただくことも、安全に治療を進めていくために大きな役割を果たすと考えています。
副院長 黒﨑 奈美
【皮膚科専門医からの解説とアドバイス】
帯状疱疹は、帯状に水疱や赤斑を形成しながら病変が現れますが、皮疹を見るだけでは他疾患との鑑別が難しい部位もあります。口の周りや外陰部の水疱は帯状疱疹だけでなく単純ヘルペスウイルス（HSV：herpes simplex virus）による口唇ヘルペスや性器ヘルペスで認められることもあります。
当院の皮膚科外来では、Tzanck（ツァンク）試験と呼ばれる検査も行っております。
この検査はウイルス感染した表皮角化細胞を検出する検査であり、外来で簡便に実施でき、ヘルペス性の皮膚病変の確認には非常に力を発揮してくれます。
※検査は水虫(表在性皮膚真菌症)に対する水酸化カリウム(KOH)を用いた直接鏡検法(KOH法)と同じように、検体を患部からいただいてギムザ染色を行い、標本スライドを顕微鏡で確認します。（15分程度で結果が出ます）
帯状疱疹と単純ヘルペスでは服薬する薬の量も異なりますので鑑別が重要ではありますが、水疱の数が少ない場合などでは皮膚科の専門医であっても視診だけでは鑑別不可能なことがあります。また、最近は高齢者でお尻の割れ目の脇あたりに臀部ヘルペスが生じるケースも増えていて、これも坐骨神経領域のお尻や太ももに生じる帯状疱疹との鑑別が困難なケースがあることなど注意が必要です。
【薬剤師からの解説とアドバイス】
①帯状疱疹治療に使われる抗ウイルス薬について
作用機序からは、核酸アナログ系と非核酸アナログ系の2種に分けられます。
＜核酸アナログ（核酸類似体）＞
アシクロビル（ゾビラックス）、バラシクロビル（バルトレックス）、ファムシクロビル（ファムビル）、ビダラビン（アラセナ-A）は、核酸アナログ（核酸類似体）としてウイルスのDNA複製を阻害します。
当院で主に処方されるバラシクロビル、ファムシクロビルは体の中に入って肝臓で代謝を受けることで薬の効き目を発揮する（活性体になる）お薬です。専門的な表現にはなりますが、これらのお薬は肝代謝によりそれぞれアシクロビル、ペンシクロビルになります。チミジンキナーゼによる3回のリン酸化で活性体になりますが、1回目のリン酸化はウイルス由来のチミジンキナーゼによって生じます。すなわち、ウイルス感染細胞のみで活性化体となるために、副作用が少ないとされています。
＜非核酸アナログ＞
アメナメビル（アメナリーフ）はウイルスDNAの複製に必須とされる酵素であるヘリカーゼ・プライマーゼ複合体の活性を阻害し、二本鎖DNAの開裂およびRNAプライマーの合成を抑制することで抗ウイルス活性を示します。主に糞便中に排泄されるため、腎機能による薬物動態への影響が小さく、クレアチニンクリアランスに基づく用量調節を必要としない点で、より使いやすい特徴を持っています。
帯状疱疹ウイルスのDNA合成は昼前から徐々に活発になり夕方ごろにピークを迎えると考えられています。
1日1回の服用であるアメナメビルは服薬前に脂質10g以上の摂取が推奨されているため、初診の日には直近の食後、翌日からは朝食後に服用することを指導しています。
上記の抗ウイルス薬の治療と並行して局所治療での外用剤も処方される場合があります。ジメチルイソプロピルアズレン（アズノール軟膏）や、二次感染の予防を目的にフシジン酸ナトリウム（フシジンレオ軟膏）、潰瘍を形成した場合にはブクラデシンナトリウム（アクトシン軟膏）やプロスタンディン軟膏などが処方されます。
②急性期疼痛と神経障害性疼痛に使われる痛み止めについて
帯状疱疹による疼痛には、炎症によるおよそ2週間までの急性期疼痛と、2週間以降の神経障害性疼痛があります。急性期疼痛に対しては、ロキソプロフェンなどのNSAIDsとアセトアミノフェンが選択肢となります。
アメナメビル投与時は腎障害の懸念がないためNSAIDsの選択が可能ですが、NSAIDsには腎血流量低下作用があり、バラシクロビルなどの核酸アナログ投与時には尿細管に針状結晶が生じる可能性があるため、腎障害を回避するためアセトアミノフェンが処方されます。
2週間以降の神経障害性疼痛では、プレガバリン（リリカ）やミロガバリン（タリージェ）等が処方されます。これらのお薬の特徴として、服用開始直後から浮遊感等の不快な症状が発現することから運転や危険な機械操作に関する注意喚起と共に服薬のタイミングなどきめ細かく薬剤師からのアドバイスをいただくようにしてください。
お薬を安全にご使用いただくためには腎臓や肝臓の機能に応じて服用量などを調節する必要があります。今回紹介した核酸アナログは急性尿細管壊死などの急性腎障害や、腎機能障害患者では血中濃度上昇による痙攣や意識障害など、中枢神経障害の発現リスクが上昇します。そのため、クレアチニンクリアランスによって投与量を調整する必要があります。また、ロキソプロフェンなどのNSAIDsは腎臓に負担をかけやすい性質を持っていますので注意が必要です。普段から病院を受診する機会がない方などは健康診断の結果などもご持参いただき、医師・薬剤師に必ず申し出ていただきますようお願いします。
薬剤師 堀 正二